Şu anda kardiyoloji camiasında bir çok araştırmanın odak noktası olan düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) benzeri parçacık olan lipoprotein(a), LDL kolesterolden önemli ölçüde daha aterojeniktir.
Journal of the American College of Cardiology dergisinin 23 Ocak 2024 tarihli sayısından önce online olarak yayınladıkları bir çalışmaya göre, LDL kolesterol partikülleri Lp(a)’dan çok daha bol miktarda bulunurken ve bu nedenle aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASCVD) riskine en büyük katkıda bulunan faktör olmaya devam ederken, Lp(a) partikül başına LDL’den 6 kat daha fazla aterojeniktir.
Yüksek Lp(a) seviyeleri nüfusun yaklaşık %20’sinde mevcut. Kardiyovasküler riski sigara içmek gibi diğer risk faktörleriyle aynı ölçüde artırıyor. Bu çok güçlü bir risk faktörüdür.
Araştırmacılar hala LDL kolesterolün en önemli risk faktörü olduğu, ancak LDL kolesterole ek olarak birkaç risk faktörünün daha bulunduğu belirtirken “Lp(a) çok önemli bir risk faktörüdür” diyor. Ama şunu ekliyor:
“Uzun yıllar boyunca LDL kolesterolüne çok fazla odaklanıldı. Toplam plazma kolesterolümüzü düşürmenin miyokard enfarktüsü riskini azaltmada çok başarılı olduğunu biliyoruz. Ancak, [hastalarımız] optimal LDL kolesterol değerlerine sahip olsalar bile, hala oldukça önemli bir kardiyovasküler hastalık kalıntı riskimiz var. Pek çok kişi bu artık riskin hangi lipoproteinlerden kaynaklandığını açıklamaya çalışmaktadır.”
Genellikle Lp(a) olarak kısaltılan lipoprotein(a), yaygın olarak “kötü kolesterol” olarak bilinen LDL (düşük yoğunluklu lipoprotein) ile yakından ilişkili bir lipoprotein türüdür. Lp(a)’yı benzersiz kılan şey yapısıdır: apolipoprotein(a) adı verilen belirli bir proteine bağlı LDL benzeri bir parçacıktan oluşur. Bu yapı önemlidir çünkü Lp(a), ateroskleroz olarak bilinen ve kalp krizi ve felç gibi kardiyovasküler hastalıklara (KVH) yol açabilen bir durum olan arterlerde plak oluşumuna katkıda bulunabilir.
En son bilimsel araştırmalar Lp(a) ve kardiyovasküler sağlıktaki rolü hakkındaki anlayışımızı derinleştirmeye devam etmektedir. Çalışmalar, kandaki yüksek Lp(a) seviyelerinin, yüksek LDL kolesterol seviyeleri, hipertansiyon, sigara veya diyabet gibi bilinen diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak kardiyovasküler hastalıkların gelişimi için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Lp(a)’nın ateroskleroza sadece kolesterol içeriğiyle değil, aynı zamanda enflamasyonu teşvik etmek ve kan pıhtılarının oluşumuna katkıda bulunmak gibi diğer mekanizmalarla da katkıda bulunduğuna inanılmaktadır.
Kandaki Lp(a) seviyeleri büyük ölçüde genetik olarak belirlenir ve şu anda özellikle Lp(a) seviyelerini düşürmek için sınırlı seçenek mevcuttur. Bununla birlikte, LDL kolesterol, hipertansiyon ve yaşam tarzı faktörlerinin (diyet, egzersiz, sigara içmeme) kontrolü gibi diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin yönetimi, yüksek Lp(a) seviyelerine sahip bireyler için önemini korumaktadır.
Lp(a)’nın kardiyovasküler hastalıklardaki önemi, özellikle Lp(a) seviyelerini düşürebilecek tedavilerin geliştirilmesine olan ilginin artmasına yol açmıştır. Lp(a)’yı etkili bir şekilde azaltabilecek ve bu lipoprotein seviyeleri yüksek olan bireylerde kardiyovasküler olay riskini potansiyel olarak azaltabilecek yeni ilaçlar üzerinde araştırmalar devam etmektedir.
Lp(a)’yı düşüren ve kalp damar hastalıkları riskini azaltan bir ilaç arayışı, çağdaş korunma çevrelerinde Kutsal Kase’ye benzetilmektedir. Araştırmacılar “Lp(a)’nın bu şekilde hedeflenmesiyle, kardiyovasküler hastalık tedavisinde yeni bir altın çağa giriyoruz” diyor. Doktorlar, araştırmacılar ve ilaç üreticileri için cazip bir hedeftir çünkü yüksek oranda genetik olarak belirlenir ve genetik analizler de dahil olmak üzere büyük gözlemsel çalışmalar, yüksek seviyelerin ASCVD ve kalsifik aort kapak hastalığı ile bağlantılı olduğunu göstermiştir
Lp(a) düzeylerinin izlenmesi, özellikle ailesinde KVH öyküsü olan veya başka belirgin risk faktörleri olmaksızın genç yaşta kardiyovasküler olaylar yaşamış kişilerde kardiyovasküler riskin değerlendirilmesinin önemli bir parçası olabilir. Bununla birlikte, Lp(a) düzeyleri için test yapma kararı, bireysel risk değerlendirmelerine ve sağlık hizmeti sağlayıcıları ile yapılan görüşmelere dayanmalıdır.
Lp(a) yüksekliği çoğunlukla genetik kökenlidir. Daha seyrek olmakla birlikte, familyal hiperkolesterolemi, hipotiroidizm, diabet, kronik renal yetmezlik ve nefrotik sendrom gibi hastalıkların sonucu olarak da ortaya çıkabilir. Böyle durumlarda altta yatan sebebin tedavisi, Lp(a) konsantrasyonunun düşmesine de katkıda bulunacaktır.
Lp(a) konsantrasyonu çok düşük ve hatta okunamayacak derecede düşük olan kişilerin, yaşamlarını tamamen sağlıklı bir şekilde sürdürdükleri görülmektedir.
Lp(a) akut faz proteini gibi davrandığından, aktif iltihabi olayların bulunduğu dönemde ölçülmemelidir. Miyokard enfarktüsü ve inme gibi olayların üzerinden bir ay kadar süre geçmeden de değerlendirme yapılması önerilmemektedir.
Normal değerleri kaç?
Dolaşımdaki plazma Lp(a) seviyeleri doğumdan hemen sonra, doğum sonrası 7. günde artar ve yaşamın birkaç ayında bile sabit bir konsantrasyona ulaşır. Bireysel Lp(a) konsantrasyonları yaşam boyu nispeten stabildir ve genel popülasyonda <1 ile >200 mg/dL arasında geniş bir aralıkta değişir. Birçok çalışma, kadınların artan Lp(a) konsantrasyonlarına daha yatkın olduğunu ileri sürmektedir.
Dolaşımdaki Lp(a) seviyelerinin >%90’ı genetik olarak belirlendiğinden, diyet ve çevreden çok az etki tespit edilir ve yaşam boyu konsantrasyonlar önemli ölçüde değişmez.
Lp(a) seviyelerini ölçmede zorluk
Lp(a) seviyesini ölçmek biraz zor olduğu için araştırmacılar farklı bir yaklaşım benimsemiş ve apolipoprotein B (apoB) üzerine odaklanmışlardır. Lp(a), LDL partikülleri üzerindeki apoB’ye apo(a) eklenmesiyle oluşur. LDL kolesterol, Lp(a) ve diğer kalıntı partiküllerin her biri bir apoB molekülü içerir: bu, araştırmacıların apoB’deki değişikliği koroner kalp hastalığı riskindeki ilgili değişiklikle ilişkilendirmesine olanak sağlamıştır.
Bahsettiğim araştırmada;
Lp(a)’daki apoB seviyelerindeki her 50 nmol/L’lik artış için koroner olay olasılığının %28 daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Buna karşılık, LDL kolesterolde apoB’deki her 50 nmol/L’lik artış %4 daha yüksek riskle ilişkilendirilmiştir.
Koroner kalp hastalığı risk katsayısı olarak değerlendirilen göreceli aterojenite, LDL kolesteroldeki apoB ile karşılaştırıldığında Lp(a)’daki apoB birimi başına 6,6 kat daha yüksekti. Vaka-kontrol replikasyon kohortunda, Lp(a) yaklaşık dört kat daha aterojenik görünmektedir.
Marston ve meslektaşları, UK Biobank’ta önceden ASCVD’si olmayan, lipid düşürücü tedavi almayan ve apoB ve Lp(a) ölçümleri olan hastalara yönelmiştir. 355.912 katılımcıda (ortalama yaş 56; %57,0 kadın), Lp(a) olmayan apoB’deki her 100 nmol/L’lik artış, majör kardiyovasküler olay riskinde %5’lik bir artışla ilişkilendirilmiştir. Buna karşılık, Lp(a)’daki her 100 nmol/L’lik artış %24 daha yüksek risk ile ilişkilendirilmiştir.
Bir başka araştırma:
UK Biobank’ın yeni bir analizine göre, hastalar yaşamları boyunca düşük LDL-kolesterol düzeylerini korurlarsa, yüksek lipoprotein(a) düzeyleriyle bağlantılı koroner kalp hastalığı olaylarının ek riskinin üstesinden gelebilirler.
| Lp(a) Aşağıdaki Durumlara Sahip Bireylerde Yaşam Boyu Bir Kez Ölçülmelidir: |
|---|
| (1) Erken CVD |
| (2) Ailesel hiperkolesterolemi veya dislipideminin diğer genetik formları |
| (3) Optimal lipid düşürücü tedaviye rağmen tekrarlayan KVH |
| (4) Ailede erken CVD öyküsü ve/veya yüksek Lp(a) (≥50 mg/dL) |
| (5) Kalsifik aort kapak stenozu |
Sonuç olarak, Lp(a) kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız bir risk faktörü olarak hareket ederek kardiyovasküler sağlıkta önemli bir rol oynamaktadır. Lp(a) düzeylerini büyük ölçüde genetik belirlerken, Lp(a)’nın anlaşılması ve izlenmesi yüksek risk altındaki bireyler için çok önemli olabilir. Lp(a)’yı hedef alan tedavilere yönelik devam eden araştırmalar, gelecekte bu risk faktörünün daha iyi yönetilmesi için umut vaat etmektedir.
EK BİLGİ: MAKALEDE GEÇEN TANIMLAR:
Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein (HDL): Genellikle “iyi” kolesterol olarak adlandırılan HDL, diğer kolesterol formlarının kan dolaşımınızdan uzaklaştırılmasına yardımcı olur. Daha yüksek HDL seviyeleri daha düşük kalp hastalığı riski ile ilişkilidir, çünkü kolesterolü karaciğerinize taşır, burada işlenir ve vücudunuzdan atılır.
Düşük Yoğunluklu Lipoprotein (LDL): “Kötü” kolesterol olarak bilinen LDL, kolesterol partiküllerini vücudunuz boyunca taşır. LDL kolesterol arterlerinizin duvarlarında birikerek onları sert ve dar hale getirir, bu da kalp hastalığı ve felç riskini artırır.
Lipoproteinler: Bunlar, kan dolaşımı yoluyla kolesterol ve trigliseritleri (başka bir lipit türü) taşıyan protein ve yağdan yapılmış parçacıklardır. Lipoproteinler yoğunluklarına göre sınıflandırılır; HDL ve LDL’nin yanı sıra Çok Düşük Yoğunluklu Lipoproteinler (VLDL) ve Orta Yoğunluklu Lipoproteinler (IDL) de lipit taşınmasında ve kardiyovasküler riskte rol oynar.
Apolipoproteinler: Bunlar, lipoproteinleri oluşturmak için lipitleri bağlayan, lenfatik ve dolaşım sistemleri yoluyla taşınmalarını kolaylaştıran proteinlerdir. Farklı apolipoprotein türleri (örneğin HDL için ApoA ve LDL ve VLDL için ApoB) lipoproteinlerin yapısal bileşenleri olarak görev yapar, enzim kofaktörleri olarak hareket eder ve hücre membranlarındaki spesifik reseptörlerin tanınması ve bağlanmasında rol oynar. Seviyeleri ve işlevleri lipid metabolizması ve kardiyovasküler sağlık için çok önemlidir.
Lipoprotein (a): Bu, LDL’ye benzer bir lipoprotein türüdür, ancak apolipoprotein (a) adı verilen ek bir protein içerir. Kandaki yüksek Lipoprotein (a) seviyeleri, koroner kalp hastalığı ve inme gibi kardiyovasküler hastalıkların gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilir, çünkü arterlerde plak birikmesine ve kanın pıhtılaşmasına katkıda bulunabilir.
ATEROSKLEROZUN OLUŞUMU
LDL’nin Arter Duvarına Nüfuz Etmesi: Kandaki LDL partikülleri, kan damarlarının iç yüzeyini kaplayan endotel tabakasına nüfuz edebilir. Bu penetrasyon, yüksek kan LDL seviyeleri, yüksek kan basıncı ve sigara, diyabet veya diğer stres faktörlerinden kaynaklanan endotel hasarı gibi faktörler tarafından kolaylaştırılır.
LDL’nin Oksidasyonu: Arter duvarına girdikten sonra, LDL partikülleri serbest radikaller tarafından oksitlenebilir. Oksitlenmiş LDL (oxLDL) doğal LDL’den daha zararlıdır çünkü enflamasyonu tetikler ve bağışıklık sistemi tarafından yabancı bir madde olarak tanınır.
Bağışıklık Yanıtı ve Köpük Hücre Oluşumu: Bağışıklık sistemi oxLDL’ye bölgeye beyaz kan hücreleri, özellikle de makrofajlar göndererek yanıt verir. Bu makrofajlar oxLDL’yi yutarak lipidle yüklenir ve köpük hücrelerine dönüşür. Köpük hücreler, yağlı çizgiler olarak bilinen erken aterosklerotik plakların ayırt edici özelliğidir.
Plak Oluşumu ve Büyümesi: Zaman içinde köpük hücrelerinin birikimi, bölgeye göç eden düz kas hücreleriyle birlikte aterosklerotik plakların büyümesine katkıda bulunur. Bu plaklar lipidler, enflamatuar hücreler, ölü hücreler ve fibröz dokudan oluşur. Plaklar, arterleri daraltacak ve kan akışını kısıtlayacak kadar büyüyebilir.
Plak Kararsızlığı ve Rüptürü: Aterosklerotik plaklar, özellikle ince bir fibröz başlığa ve lipit bakımından zengin büyük bir çekirdeğe sahip olanlar zamanla kararsız hale gelebilir. Enflamasyon plağın zayıflamasında önemli bir rol oynar. Kararsız bir plak yırtılabilir ve bölgede bir kan pıhtısı (trombüs) oluşmasına yol açabilir. Bu pıhtı kan akışını engelleyebilir ve sırasıyla koroner veya serebral arterlerde meydana gelirse kalp krizi veya inme ile sonuçlanabilir.
Endotel Disfonksiyonu: Bu süreç boyunca endotelin işlevi tehlikeye girer. Sağlıklı endotel kan basıncının düzenlenmesine yardımcı olur, düzgün kan akışını sağlar ve antitrombotik özelliklere sahiptir. Endoteldeki işlev bozukluğu aterosklerozun ilerlemesine ve kardiyovasküler olay riskine katkıda bulunur.
KAYNAKLAR:
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.10.039
https://www.mdpi.com/1420-3049/28/3/969
https://link.springer.com/article/10.1007/s11883-022-01060-4
https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/39/3925/6670882
